HEMATOLOGI II

 

Hematologi  II

 

Darah merupakan cairan yang berada di dalam tubuh semua mahluk hidup berfungsi sebagai alat transfortasi zat-zat nutrisi dan oksigen yang dibutuhkan oleh jaringan tubuh, mengangkut bahan-bahan kimia hasil metabolisme, dan juga sebagai pertahanan tubuh terhadap bakteri dan benda asing yang masuk.

Darah berperan sangat penting untuk kesehatan pada mahluk hidup. Jika terjadi luka bisa menyebabkan terjadinya perdarahan dan bahkan menyebabkan kehilangan darah yang parah. Peran trombosit dengan fungsinya adhesi agregasi menyebabkan darah membeku, menutup luka kecil, tetapi luka besar perlu dirawat dengan segera untuk mencegah terjadinya kehilangan darah. Kerusakan pada organ dalam bisa menyebabkan luka dalam yang parah atau hemorrhage.

Untuk menghentikan terjadinya perdarahan selain diperankan oleh vaskuler dan trombosit, faktor-faktor pembekuan darah memegang peran yang sangat penting untuk menutup luka. Menurut Durachim dan Astuti, (2018) terdapat tiga belas faktor pembekuan di dalam tubuh manusia diantaranya, yaitu:

1. Faktor I (Fibrinogen)

Fibrinogen merupakan salah satu pembekuan darah atau koagulasi yang melibatkan protein plasma sehingga dapat berubah menjadi benang fibrin melalui proses yang diperankan oleh trombin. Seseorang yang mengalami kekurangan fibriogen disebut afibrinogenemia atau yang lebih dikenal dengan hypofibrinogenemia. Gejala kekurangan fibrinogen ini yaitu terjadinya perdarahan yang memanjang.

Fungsi fibrinogen sebagai komponen penting dalam protein plasma hasil dari sintesis dalam hati dan diubah menjadi fibrin.

Fibrinogen merupakan senyawa protein (polipeptida) yang karena adanya enzim akan diubah menjadi fibrin. Fibrin ini bersama sumbatan trombosit yang membentuk gumpalan membentuk sekitar 200-400 mg/dl. Fibrinogen berada di dalam rangkaian pembekuan darah yang berada dalam jalur bersama (common pathway). Fibrinogen akan diubah menjadi fibrin berbentuk benang oleh adanya thrombin. Fibrinogen ini diproduksi di dalam hati dan berperan sebagai protein phase akut. Dalam keadaan patologis, fibrinogen meningkat terdapat pada penyakit jantung coroner, myocardial infark, stroke, penyakit arterial peripheral. 

 

2. Faktor II

Fungsi sebagai protein plasma dan akan dikonversi menjadi bentuk yang aktif berupa trombin (faktor iia) melalui pembelahan dengan aktivasi faktor X (Xa) di jalur umum dari pembekuan. Fibrinogen trombin kemudian memotong ke bentuk aktif fibrin. Kekurangan protrombin dapat mengakibatkan hypoprothrombinemia. Prothrombin merupakan salah satu pembekuan darah atau koagulasi yang melibatkan protein plasma sehingga dapat berubah menjadi senyawa aktif trombin (faktor iia) melalui proses pembelahan yang mengaktifkan salah satu faktor yaitu X (Xa) yang berada di jalur umum dari proses pembekuan.

Thrombin di dalam tubuh diproduksi di hati yang biasa disebut prothrombin. Gene penanda prothrombin berada pada lokasi kromosom #11. Kekuarangan faktor pembekuan dan vitamin K akan berakibat pada perubahan prothrombin untuk merubah menjadi thrombin. Thrombin berperan sebagai enzim dan hampir sebagian berat molekul adalah prothrombin. Thrombin mengubah larutan plasma protein menjadi bekuan fibrin yang komplek yang disebut benang fibrin.

 

3. Faktor III

Factor III atau thromboplastin jaringan berperan sebagai aktivasi faktor VII untuk membentuk trombin.Jaringan Tromboplastin koagulasi faktor yang berasal dari beberapa sumber yang berbeda dalam tubuh, seperti otak dan paru-paru; Jaringan Tromboplastin penting dalam pembentukan prothrombin ekstrinsik yang mengkonversi prinsip di Jalur koagulasi ekstrinsik. Disebut juga faktor jaringan.

Jaringan Tromboplastin: merupakan salah satu faktor pembekuan darah atau koagulasi yang berasal dari sejumlah sumber yang berbeda didalam tubuh, misalnya seperti otak sertaparu-paru. Jaringan Tromboplastin sangat diperlukan dalam membentuk prothrombin ekstrinsik.

Gene faktor 3 penanda faktor pembekuan faktor III biasa merupakan glikoprotein permukaan.Factor ini merupakan sel yang mampu menginisiasi proses pembekuan darah, dan berfungsi sebagai afinitas reseptor yang kuat terhadap faktor pembekuan faktor VII. Hasil proses Komplek sebagai katalis yang bertanggung jawab terhadap inisiasi pembekuan. Tidak seperti kofaktor yang lainnya enzim protease ini yang bersirkulasi sebagai nonfungsional precursor. Factor ini merupakan inisiator yang khususnya berperan pada saat terbukanya pada permukaan.

 

4. Faktor IV

Ion Kalsium adalah ion Ca 2+, yang mempunyai bilangan oksidasi 2 dan termasuk logam alkali. Dalam system periodic unsur-unsur Kalsium termasuk dalam gol. II A. Ion Kalsium bisa berikatan dengan ion OH- membentuk senyawa Ca(OH)2 atau calsium hidroksida.

Dalam tubuh ion Kalsium terdapat di dalam system pembekuan darah, yang termasuk faktor pembekuan faktor IV, yang ada di dalam darah dan jaringan berbentuk ion bebas yang suatu saat bisa berikatan dengan ion lainnya.

Factor IV atau ion kalsium adalah sejenis ion yang fungsinya digunakan disemua proses pembekuan darah pada setiap jalur pembekuan.Kalsium ini merupakan sebuah faktor koagulasi yang diperlukan dalam fase pembekuan darah jalur pembekuan intrinsic, jalur pembekuan ekstrinsik dan pada jalur pembekuan bersama dan berbentuk ion yang setiap saat akan mudah berikatan dengan bentuk ion yang lain.

 

5. Faktor V

Factor pembekuan faktor V atau Proaccelerin merupakan salah satu faktor pembekuan darah atau koagulasi dalam menyimpan panas, yang ada didalam plasma, memiliki fungsi intrinsik dan ekstrinsik yang berada di dalam jalur koagulasi. Proaccelerin melakukan katalisis atau pembelahan prothrombin trombin yang masih aktif. Seseorang yang mengalami kekurangan faktor ini, akan memiliki darah yang langka yang biasa disebut dengan parahemophilia, pada tahapan yang parah disebut dengan akselerator globulin. Fungsi faktor V ini sebagai sistem intrinsik dan ekstrinsik dan juga sebagai katalisis pembelahan protrombin trombin yang aktif. Kekurangan faktor Proakselerin dapat mengakibatkan parahemophilia.

 

6. Faktor VI 

Factor pembekuan faktor VI atau faktor yang belum diketahui (unknown), Faktor ini sudah tidak dipakai lagi karena fungsinya sama seperti faktor V.Sebuah faktor koagulasi sebelumnya dianggap suatu bentuk aktif faktor V, tetapi tidak lagi dianggap dalam skema hemostasis.

 

7. Faktor VII

Factor pembekuan faktor VII atau prokonvertin berfungsi sebagai sistem yang bekerja di dalam jalur intrinsik.Proconvertin ini merupakan sebuah faktor koagulasi penyimpanan yang relatif stabildan panas dan berpartisipasi dalam Jalur koagulasi ekstrinsik. Hal ini diaktifkan oleh kontak dengan kalsium, dan bersama dengan mengaktifkan faktor III itu faktor X. Defisiensi faktor Proconvertin, yang mungkin herediter (autosomal resesif) atau diperoleh (yang berhubungan dengan kekurangan vitamin K), hasil dalam kecenderungan perdarahan. Disebut juga serum prothrombin konversi faktor akselerator dan stabil.

Proconvertin merupakan salah satu faktor pembekuan darah atau koagulasi penyimpanan yang stabil dan panas serta ikut berpartisipasi dalam Jalur koagulasi ekstrinsik. Proses ini melibatkan kalsium, dan bersama-sama mengaktifkan faktor III dan faktor X.

 

8. Faktor VIII

Factor pembekuan faktor VIII atau antihemophilic faktor, faktor antihemofilia A, globulin antihemofilia/ AHG). Berfungsi sebagai sistem ekstrinsik.Antihemophilic faktor, sebuah faktor koagulasi penyimpanan yang relatif labil dan berpartisipasi dalam jalur intrinsik dari koagulasi, bertindak (dalam konser dengan faktor von Willebrand) sebagai kofaktor dalam aktivasi faktor X. Defisiensi, sebuah resesif terkait-X sifat, penyebab hemofilia A. Disebut juga antihemophilic globulin dan faktor antihemophilic A.

 

9. Faktor IX

Factor pembekuan faktor IX atau Krismas faktor berfungsi sebagai sistem ekstrinsik.Tromboplastin Plasma komponen, sebuah faktor koagulasi penyimpanan yang relatif stabil dan terlibat dalam jalur intrinsik dari pembekuan. Setelah aktivasi, diaktifkan Defisiensi faktor X. Hasil di hemofilia B. Disebut juga faktor Natal dan faktor antihemophilic B. Tromboplastin Plasma komponen, merupakan salah satu faktor pembekuan darah atau koagulasi penyimpanan yang stabil sera melibatkan diri dalam jalur intrinsik dari pembekuan darah atau koagulasi. Setelah proses aktivasi diaktifkan, Defisiensi dari faktor X merupakan hasil pada hemofilia B. Yang disebut juga dengan sebutan faktor Natal serta faktor antihemophilic B.

 

10. Faktor X

Factor pembekuan faktor X atau Stuart faktor berfungsi sebagai sistem intrinstik dan ekstrinsik.Stuart faktor, sebuah faktor koagulasi penyimpanan yang relatif stabil dan berpartisipasi dalam baik intrinsik dan ekstrinsik jalur koagulasi, menyatukan mereka untuk memulai jalur umum dari pembekuan. Setelah diaktifkan, membentuk kompleks dengan kalsium, fosfolipid, dan faktor V, yang disebut prothrombinase; hal ini dapat membelah dan mengaktifkan prothrombin untuk trombin. Kekurangan faktor ini dapat menyebabkan gangguan koagulasi sistemik. Disebut juga Prower Stuart-faktor. Bentuk yang diaktifkan disebut juga thrombokinase.

Stuart faktor, merupakan salah satu faktor pembekuan darah atau koagulasi penyimpanan yang stabil dan ikut berpartisipasi dalam faktor intrinsik dan ekstrinsik pada jalur pembekuan darah atau koagulasi, yang dapat menyatukan mereka untuk melakukan penbekuan darah atau koagulasi pada jalur umum dari pembekuan. Setelah proses diaktifkan, nantinya akan membentuk proses yang kompleks dengan melibatkan fosfolipid, kalsium, serta faktor V, yang disebut prothrombinase. Proses ini dapat membelah serta mengaktifkan prothrombin menjadi trombin. Seseorang yang mengalami kekurangan pada faktor ini akan menyebabkan gangguan pada koagulasi sistemik. Biasanya sering disebut juga dengan sebutan Prower Stuart-faktor. 

 

11. Faktor XI

Factor pembekuan faktor XI atau plasma Thromboplastin Antecedant atau antihemophilic C berfungsi sebagai sistem intrinsik.Tromboplastin plasma yang di atas, faktor koagulasi yang stabil yang terlibat dalam jalur intrinsik dari koagulasi; sekali diaktifkan, itu mengaktifkan faktor IX. Kondisi dengan kekurangan faktor XI, Disebut juga faktor antihemophilic C.

 

12. Faktor XII

Factor pembekuan faktor XII atau Hageman faktor berfungsi sebagai sistem intrinsik.Hageman faktor faktor koagulasi yang stabil yang diaktifkan oleh kontak dengan kaca atau permukaan asing lainnya dan memulai jalur intrinsik dari koagulasi dengan mengaktifkan faktor XI. Kekurangan faktor ini menghasilkan kecenderungan trombosis.

 

13. Faktor XIII

Factor pembekuan faktor XIII atau yang disebut faktor stabilisasi fibrin atau fibrinasi berfungsi sebagai penghubung silang filamen fibril.Fibrin-faktor yang menstabilkan, sebuah faktor koagulasi yang merubah fibrin monomer untuk polimer sehingga mereka menjadi stabil dan tidak larut di dalam, fibrin yang memungkinkan untuk membentuk pembekuan darah. Kekurangan faktor pembekuan ini memberikan kecenderungan seseorang hemorrhagic. Disebut juga fibrinase dan protransglutaminase. Bentuk yang diaktifkan juga disebut transglutaminase.

    Hemostasis adalah mekanisme normal yang dilakukan oleh tubuh untuk menghentikan perdarahan pada lokasi yang mengalami kerusakan atau luka.Hemostasis ini sebagai respon untuk menghentikan keluarnya darah yang diperankan oleh spasme pembuluh darah, adhesi, agregasi trombosit dan keterlibatan aktif faktor koagulasi. Dalam hemostasis terjadi adanya koordinasi dari endotel pembuluh darah, agregasi trombosit dan aktivasi jalur koagulasi. Komponen-komponen tersebut berusaha menjaga agar darah tetap cair dan tetap berada dalam system pembuluh darah. Fungsi utama mekanisme koagulasi adalah menjaga keenceran darah (blood fluidity) sehingga darah dapat mengalir dalam sirkulasi dengan baik.

     Fibrinolisis merupakan mekanisme pecahnya benang fibrin (salah satu agen pembeku darah yang diproduksi dalam darah sebagai produk akhir koagulasi). Darah juga mengandung enzim fibrinolitik yang berguna mecegah pembentukan gumpalan atau pembekuan darah pada area yang tidak terluka, sehingga tidak akan menghalangi aliran darah, dan juga enzim ini akan menghancurkan fibrin bila luka telah sembuh. Trombosis merupakan pembentukan gumpalan atau bekuan darah yang tidak normal, yang terjadi bila terdapat gangguan pada jalur pembekuan darah dan pemecahan fibrin. Obat yang dapat mengaktifkan kerja fibrinolisis dapat juga menyembuhkan penyakit seperti embolisme paru-paru, daninfark myocardial yang disebabkan karena adanya gumpalan darah yang menghalangi aliran darah. Fibrinolisis adalah mekanisme fisiologis yangbekerja secara konstan dengan sistimpembekuan darah untuk menjamin lancarnyaaliran darah ke organ perifer atau jaringantubuh. Koagulasi dan fibrinolisis merupakan mekanisme yang saling berkaitan erat sehingga seorang tidak dapat membicarakan masalah koagulasi tanpa di sertai dengan fibrinolisis demikian juga sebaliknya.dalam system koagulasis dan fibrinolisis terdapat system lain yang mengatur agar kedua proses tidak langsung berlebihan .sistem tersebut terdiri dari faktor-faktor penghambat ( inhibitor). Seluruh proses merupakan mekanisme terpadu antara aktifitas pembuluh darah,fungsi trombosit ,interaksi antara prokoagulan dalam sirkulasi dengan trombosit ,aktifasi fibrinolisis dan aktifitas inhibitor.

 

ANTIFIBRINOLITIK

Merupakan kelas obat penghambat fibrinolisis.  Menurut Staf Pengajar Departemen farmakologi, (2009) beberapa penggolongan obat antifibrinolitik :

1.  Streptokinase 

Streptokinase bersifat antigenic dan aktivitasnya daapat di kurangi dengan adanya antibody antistreptokokus yang sudah terdapat dalam tubuh. Mekanisme kerja Streptokinase sebagai agen fibrinolitik adalah dengan mengaktifkan plasminogen menjadi plasmin. Plasmin sendiri memiliki aktivitas sebagai penghancur fibrin, yang merupakan protein penggumpal darah.

2.  Urokinase 

Urokinase berasal dari urine manusia atau dari kultur sel-sel ginjal embrio. Urokinase ini merupakan enzim dan dapat bekerja langsung sebagai activator suatu plasminogen. Urokinase ini tidak bersifat antigenic.

Kedua fibrinolitik ini dapat diberikan secara IV untuk mendapatkan efek sistemik atau melali suatu kateter  intravascular untuk efek local. Waktu paruh streptokinase dan urokinase adalah sekitar  15 menit. Penggunaan obat fibrinolitik memerlukan keahlian dan pengalaman. Bahaya utama pemberian obat fibrinolitik adalah perdarahan. Bila hal ini terjadi dapat diatasi dengan asam aminokaproat dan bila perlu juga dapat diberikan darah segar. Kontraindikasi mutlak pemberian fibrinolitik adalah perdarahan organ dalam yang aktif dan penyakit serebrovaskular .

3.  Asam Traneksamat

Obat ini menghambat streptokinase dan urokinase serta menghambat pembentukan plasmin dan plasminogen activator. Dapat diabsorbsi dengan baik dari saluran cerna sehingga dapat diberikan secara oral ataupun suntikan. Obat ini juga dapat digunakan untuk perdarahan lain yang bukan disebabkan oleh obat fibrinolitik.

 

Farmakodinamik

Farmakodinamik asam traneksamat bekerja pada proses pembekuan darah. Asam traneksamat merupakan derivat asam amino lisin yang bekerja menghambat proses fibrinolisis. Asam amino lisin yang memiliki afinitas tinggi akan menempel pada reseptor plasminogen, sehingga plasmin tidak dapat diaktifkan. Akibatnya proses degradasi fibrin dan faktor pembekuan lainnya oleh plasmin tidak terjadi.

Ketika terjadi perdarahan, faktor pembekuan akan teraktivasi, dan platelet akan berkumpul membentuk bekuan darah. Aktivasi faktor pembekuan darah dimulai dari platelet dihancurkan dan mengeluarkan trombokinase. Trombokinase akan mengaktifkan trombin dari bentuk inaktifnya protrombin. Trombin akan mengaktifkan fibrinogen menjadi fibrin.  Benang-benang fibrin akan memperkuat bekuan darah. Di samping itu, pada saat proses pembekuan darah, tissue plasminogen activator (tpa) akan mengaktivasi plasminogen menjadi plasmin. Plasmin berperan dalam proses fibrinolisis, dimana plasmin akan menghancurkan fibrin dan faktor pembekuan lain. Disini asam traneksamat bekerja menghambat proses fibrinolisis.

Farmakokinetik

Farmakokinetik asam traneksamat adalah diabsorpsi secara cepat di plasma darah, sedangkan melalui sistem gastrointestinal hanya 50%, dan dosis puncak sekitar 1-5 jam. Asam traneksamat berikatan dengan protein dan didistribusikan melalui plasma ke jaringan. Hanya sebagian kecil obat yang dimetabolisme, dan kemudian dieliminasi melalui filtrasi di glomerulus ginjal.

Indikasi

Indikasi asam traneksamat (tranexamic acid) diberikan pada kasus-kasus perdarahan, seperti trauma disertai perdarahan, perdarahan intrakranial, perdarahan postpartum, menorrhagia, persiapan operasi ortopedi dan bypass arteri koroner, hifema, epistaksis dan hemoptisis. Dapat diindikasikan juga pada kasus angioedema herediter, dan melasma. Asam traneksamat digunakan pula untuk pasien hemofilia yang akan melakukan pencabutan gigi.

Dosis

Dosis dewasa adalah 1 gram, bolus pelan IV selama 10 menit, dapat diulang 1 gram setelah 8 jam. Dosis anak adalah 20 mg/kgbb bolus IV selama 10 menit. Dapat diulang 10 mg/kgbb setelah 8 jam.

Efek samping

Efek samping pemberian asam traneksamat (tranexamic acid) yang sering dilaporkan adalah nyeri kepala (50,4%), hidung berair dan tersumbat (25,4%),  nyeri abdomen (19,8%), dan myalgia (11,2%). Hipotensi terjadi apabila injeksi yang terlalu cepat. Interaksi obat asam traneksamat yang  harus diwaspadai adalah penggunaan bersama kontraseptif hormonal, bisa meningkatkan efek trombogenik yang menyebabkan deep vein thrombosis (DVT), emboli paru, thrombosis cerebral, nekrosis renal akut, atau obstruksi arteri dan vena retina sentral.

Kontraindikasi

Kontraindikasi asam traneksamat (tranexamic acid) yaitu berdasarkan riwayat penyakit sebelumnya, seperti hipersensitivitas, tromboemboli, trombosis, dan perdarahan. Perlu juga diwaspadai beberapa kondisi yang dapat menyebabkan interaksi obat lain dengan pemberian asam traneksamat.

 

 

REFERENSI

Durachim, A dan  D. Astuti. 2018. Hemostatis. Jakarta, kementrian kesehatan republic                 Indonesia.

Staf Pengajar Departemen Farmakologi, 2009. Kumpulan kuliah farmakologi  edisi 2.                     Jakarta, EGC. 

 

PERMASALAHAN 

 1. apakah dengan mengganti struktur pada obat asam traneksamat dapat mengurangi efek samping dari obat tersebut?

2.  mekanisme kerja obat streptokinase yakni mengaktifkan plasminogen menjadi plasmin yang mana plasmin ini sendiri yang memiliki aktifitas sebagai penghancur fibrin, dan umumnya bentuk sendiaan obat ini dalam bentuk serbuk suntikan. apakah dengan bentuk sediaan lain seperti oral dapat mempengaruhi efektivitas obat ini? jelaskan.

3.  bagaimana farmakodinamik obat antifibrinotilik dalam pengobatan jantung koroner?